Losdemokratie - Partei für eine starke Bürgerschaft: Mitgliedsantrag

Titel, Präfix:	z.B. Dr., Prof..
Vorname, Nachname:
Geschlecht:	ohne Zuschreibung männlich weiblich
Email:	zur Kontaktaufnahme
Festnetztelefon:
Handy:
	Warum bitten wir Sie um Ihre Postadresse? Das Parteiengesetz verlangt, daß nur reale Personen Parteimitglied werden können und zum Beispiel keine Firmen. Wir behalten uns vor, Ihre Adresse zu prüfen. Wenn Sie einfach nur auf dem Laufenden bleiben wollen, schauen Sie ab und zu hier vorbei!
Anschrift:
Land:	z.B. D, CAN, BG..
PLZ, Stadt:
Bundesland:	Notwendig weil wir uns zuerst in Bayern und Baden-Württemberg zur Wahl aufstellen lassen wollen.
Tätigkeit:	z.B. aktueller Beruf
Ihr Angebot:	Womit Sie uns vielleicht helfen können
Angekreuzte Optionen:	Ich bin mit der Datenverarbeitung einverstanden Ich möchte Infos per Email erhalten (jederzeit widerrufbar) Ich möchte ordentliches Parteimitglied werden Ich möchte in die Signalgruppe (jederzeit widerrufbar, nur für Mitglieder) Ich kann mir vorstellen ein Mandat in meinem Bundesland oder Ort anzutreten falls ich einen Listenplatz bekomme Ich kann mir vorstellen ein Mandat im Bundestag anzutreten falls ich einen Listenplatz bekomme Meine Adresse und Email soll dem Landesverband verfügbar gemacht werden wenn es einen gibt. Reduzierter Jahresbetrag 50 € (nach Selbsteinschätzung)
	Bankverbindung Normaler Betrag: 150,25 €, reduzierter Betrag nach Selbsteinschätzung: 50,00 € Der normale Betrag wird per Lastschrift eingezogen, der reduzierte Betrag muß überwiesen werden! Bitte geben Sie auch dann Ihre IBAN an wenn Sie den reduzierten Betrag selbst überweisen möchten damit wir Sie bei der Überweisung erkennen.
IBAN (Kontonummer):	Für Lastschriften oder damit wir Ihre Überweisung zuordnen können
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Mitteilung:	Grüße, Wünsche, Ideen..
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